Page 1 sur 5
QUESTIONNAIRE COACHING
Informations personnelles
Ton prénom
*
Adresse email
*
Quel âge as-tu ?
*
Ta taille (en cm)
*
Ton poids actuel (en kg)
*
Ton niveau d'activité au travail ?
*
A
Sédentaire
B
Actif
C
Physique
Quel est ton objectif ?
*
Perdre du poids
Raffermir ton corps
Prendre de la masse musculaire
Y a t'il une date ou un événement précis pour lequel tu souhaites atteindre cet objectif ?
*
Profil Fitness
Quelle est ta condition physique actuelle ?
*
A
Mince
B
Moyen
C
Surpoids
As tu des problèmes de santé ou des antécédents qui ont un impact sur ton quotidien et tes entraînements ?
*
As-tu des conditions médicales diagnostiquées ? (asthme, diabète, hypertension...)
*
A
Oui
B
Non
Prends-tu des médicaments actuellement ? Si oui, lesquels ?
*
Dans quel domaine as-tu le plus besoin d'aide ?
*
Entraînement
Nutrition
Discipline
Autres :
Qu'est ce qui t'empêche d'atteindre ton objectif ? (coche autant de cases que nécessaire)
*
Argent
Manque de temps
Manque de résultats
Période de stagnation
Manque de motivation
Manque d'équipement
Ne pas savoir où/comment commencer
Autres :
Quelle description suivante décrit au mieux ta situation actuelle ?
*
Je m'entraîne depuis un certain temps et fais attention à mon alimentation mais malgré tout je ne parviens pas à avoir la forme que je souhaite
Je ne sais plus du tout quoi faire concernant mon alimentation, il y a tellement d'informations contradictoires partout que je ne sais pas quoi suivre.
J'ai déjà réussi à progresser mais depuis quelques temps je ne vois plus aucune évolution. Je ne sais plus quoi faire.
La nourriture me contrôle. Je ne parviens pas à gérer mes pulsions et j'angoisse dès que je fais un "écart".
Je ne parviens pas à être consistant(e). Je commence et je mets tous les efforts nécessaires mais au bout de quelques semaines j'arrête. J'ai besoin d'apprendre une méthode qui me fait tenir sur la durée.
Je ne suis pas en forme depuis un moment et j'ai besoin d'une remise à niveau complète et d'un soutien pour que je sois sûr d'y arriver.
Je suis plutôt en bonne forme physique mais j'ai besoin de passer au niveau supérieur. Je stagne un peu et je voudrais en apprendre plus car je sais que je peux encore aller plus loin.
Je me sens vraiment mal dans ma peau et ça commence à impacter ma confiance et d'autres aspects de ma vie.
Page suivante
